Свертывание крови

Гемостаз: первичные и вторичные механизмы

Свертывание крови представляет собой сложный физиологический процесс, направленный на остановку кровотечения и восстановление сосудистой целостности. Он включает два уровня регуляции: первичный гемостаз, обеспечивающий образование тромбоцитарного тромба, и вторичный гемостаз, связанный с каскадом плазменных факторов свертывания.

Первичный гемостаз начинается с вазоконстрикции и адгезии тромбоцитов к повреждённой эндотелиальной поверхности. Центральная роль в этом процессе принадлежит гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов (GPIb/IX/V), взаимодействующим с фактором Виллебранда (vWF). Адгезированные тромбоциты активируются, меняют форму, секретируют гранулы, содержащие ADP, серотонин и тромбоцитарный фактор 4, что усиливает агрегацию и привлекает новые тромбоциты к месту повреждения.

Вторичный гемостаз реализуется через каскад свертывания крови, состоящий из последовательных активаций плазменных факторов свертывания, большинство из которых являются протеазами, активирующими друг друга в строго контролируемой последовательности. Классическая схема включает три пути:

• Внешний путь инициируется контактом крови с тканевым фактором (TF, фактор III) и фактором VII, что приводит к образованию активного комплекса TF–VIIa, активирующего фактор X.
• Внутренний путь активируется контактом с отрицательно заряженной поверхностью, вовлекает факторы XII, XI, IX и VIII, что также приводит к активации фактора X.
• Общий путь начинается с активации фактора X, который в комплексе с фактором V и кальцием превращает протромбин (фактор II) в тромбин (IIa). Тромбин катализирует превращение фибриногена в фибрин, образуя прочную сеть, стабилизирующую тромбоцитарный тромб.

Роль кальция и фосфолипидных мембран

Кальций (фактор IV) необходим для взаимодействия многих факторов свертывания и образования комплексов на мембранах активированных тромбоцитов. Фосфолипидные поверхности тромбоцитов обеспечивают пространственную организацию каскада, ускоряя превращение проферментов в активные ферменты и формирование стабильного фибринового каркаса.

Фибрин и его стабилизация

Фибриноген, растворимый белок плазмы, под действием тромбина превращается в нерастворимый фибрин, образующий полотно тромба. Фибриновые нити взаимно перекрещиваются и стабилизируются фактором XIII (фибринстабилизирующий фактор) при участии кальция, что обеспечивает прочность и устойчивость тромба к механическим нагрузкам.

Физиологические ингибиторы свертывания

Регуляция свертывания осуществляется рядом эндогенных антикоагулянтов, предотвращающих тромбоз в нормальных условиях:

• Антитромбин III ингибирует тромбин и активные факторы IXa, Xa, XIa и XIIa.
• Протеин C, активируемый тромбом в комплексе с тромбомодулином, в сочетании с коферментом протеином S разрушает факторы Va и VIIIa.
• Тканевой фактор путь ингибитор (TFPI) подавляет комплекс TF–VIIa, ограничивая внешний путь активации свертывания.

Фибринолиз

Фибринолитическая система обеспечивает удаление тромбов после восстановления сосудистой целостности. Плазминоген активируется до плазмина тканевым активатором плазминогена (tPA) или урокиназой, который расщепляет фибрин на растворимые деградационные продукты, восстанавливая кровоток и предотвращая патологическую окклюзию сосудов.

Клиническое значение

Нарушения свертывания крови могут проявляться как геморрагические состояния (например, гемофилия A и B при дефиците факторов VIII или IX) или как тромботические осложнения (тромбоз глубоких вен, инсульт), что подчеркивает важность точного баланса между коагуляцией и фибринолизом. Диагностика основывается на лабораторных тестах: время свертывания крови, протромбиновое время (PT), активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT), тромбоэластография, а также оценка уровня конкретных факторов свертывания.

Влияние лекарственных средств

Антикоагулянты и антиагреганты модулируют свертывание:

• Варфарин ингибирует витамин K-зависимые факторы II, VII, IX и X.
• Гепарин усиливает действие антитромбина III.
• Аспирин и клопидогрел подавляют агрегацию тромбоцитов за счет блокировки циклооксигеназы или рецепторов P2Y12.

Медицинская химия свертывания крови тесно связана с разработкой новых терапевтических средств, направленных на точную коррекцию гемостаза без риска кровотечений или тромбозов.